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Seulement en complétant soigneusement tout le formulaire nous serons en mesure de vous faire une proposition conforme à vos besoin. Bonne continuation!
Type d'affaire: Nouvelle affaire Affaire de remplacement
N° de police:
Début du contrat: Calendrier
Durée: 3 ans 2 ans 1 an
Attestation: Oui Non
Valable dès: Calendrier
Paiement: Annuel Semestriel Trimestriel
Entreprise:
Nom:
Prénom:
Rue et n°:
NPA et Localité:
Nationalité:
Permis de conduire depuis le: Calendrier
Né le: Calendrier
Quelle est votre adresse email?
Conducteur de moins de 25ans? Oui Non
Conducteur divers?
Êtes-vous le conducteur habituel du véhicule à assurer? Oui Non
Dans ce cas, quelles sont les coordonnées du conducteur habituel?
Êtes-vous assuré actuellement? Oui Non
Coordonnées de votre assureur actuel:
Nom de votre assureur actuel:
% bonus RC actuel:
% bonus Casco actuel:
Avez-vous eu un sinistre RC ces 5 dernières années? Oui Non
Description du sinistre:
Date du dernier sinistre: Calendrier
Description de votre dernier sinistre:
Coût en CHF:
Avez-vous eu un sinistre Casco ces 5 dernières années? Oui Non
Retrait de permis? Oui Non
Description du retrait de permis:
Date du retrait: Calendrier
Motivation
Le conducteur habituel a-t-il suivi un cours de perfectionnement de conduite? Oui Non
Dans ce cas, par qui a-t-il été organisé?
Au cours des 5 dernières années, les assurances Responsabilité Civile ou Casco du preneur d'assurance ou du conducteur principal ont-elles été soumises à des conditions restrictives ou dénoncées par un autre assureur? Oui Non
N° de plaques:
Genre de véhicule Voiture de tourisme Véhicule de livraison Motocycle Scooter Camion Taxi Chariot de travail Remorque Quadricycle
Renonciation de déposer les plaques (motocycles)
Marque du véhicule: Choisir Alfa Romeo Alpina Artega Aston Audi Bentley BMW Brilliance Buick Bugatti Cadillac Chevrolet Chery Chrysler Citroën Dacia Daewoo Daihatsu Dodge Dongfeng Elfin Ferrari Fiat Ford GMC Hummer Holden Honda Hyundai Isuzu Infiniti Jaguar Jeep Jiangling Kia Lada Lamborghini Lancia Land Lexus Ligier Lincoln Lotus Maserati Maybach Mazda MDI Mega Mercedes-Benz Mercury Mini Mitsubishi Morgan Nissan Opel Peugeot PGO Porsche Proton Renault Rolls-Royce Saab Saipa Saturn Scion Seat Škoda Smart SsangYong Subaru Suzuki Tata Toyota Volkswagen Volvo
Modèle du véhicule:
Avez-vous déjà la carte grise du véhicule? Oui Non
Afin d'identifier avec précision votre véhicule, nous allons vous demander le numéro de châssis (1), le numéro d'homologation (2) et la date de la première mise en circulation (3). Ces informations sont écrites sur votre permis de circulation (carte grise).
(1) Numéro de châssis:
(2) Numéro de matricule:
(3) Numéro d'homologation:
(4) 1ère mise en circulation:
Nombre de places assisses:
Nombres de portes: 3 5
Cylindrée:
Km au compteur:
Km annuel:
Prix catalogue en CHF:
Prix des options en CHF:
Avez-vous un Leasing? Oui Non
Crash Recorder? Oui Non
Voulez-vous une RC? Oui Non
Somme garantie: 100Mio CHF Minimum légal
Franchise J/N/A (en CHF): 1'000/500/0 500/0/0 1'500/1'000/500
Protection du Bonus & Faute Grave? Oui Non
Voulez-vous une Casco partiel? Oui Non
Protection contre le vol: Assuré Exclusion Suisse uniquement
Evénements naturels: Assuré
Bris de glaces: Assuré Vitres Exclusion
Glissement de neige: Assuré
Dommages causés par des animaux: Assuré
Dommages causés par des fouines: Assuré
Malveillance: Assurée
Choses emportées: CHF 2'000 CHF 5'000 CHF 10'000
Frais de nettoyage: Exclusion CHF 2'000
Perte de jouissance: Exclusion Franchise CHF 1'000.- Franchise CHF 2'000.- Franchise CHF 3'000.-
Mode d’indemnisation: Valeur vénale majorée Valeur vénale
Franchise pour: Tous les événements
Franchise: CHF 0.- CHF 200.- CHF 500.- CHF 1'000.- CHF 2'000.- CHF 3'000.- CHF 5'000.- CHF 10'000.- CHF 20'000.-
Assurance parking: Exclusion Franchise CHF 0.- Franchise CHF 200.- Franchise CHF 500.-
Voulez-vous une Casco collision (complète)? Oui Non
Franchise: CHF 500.- CHF 1'000.-
Jeunes et nouveaux conducteurs (en plus) CHF 500.-
Voulez-vous une couverture des occupants? Oui Non
Personnes assurées: Détenteur / conducteurs et passagers Passagers Détenteur / conducteurs
Prestation par personne:
Frais médicaux: Illimités pendant 5ans CHF 0.-
Indemnité journalière d’hospitalisation: CHF 20.-
Indemnité journalière: CHF 20.-
Début indemnité journalière: dès le 1er jour
Début indemnité journalière: CHF 100'000
Capital en cas de décès: CHF 20'000
Merci beaucoup pour votre demande! Nous vous contacterons dans les plus brefs délais. Veuillez noter que la proposition sera valable si les informations transmises sont véridiques.
À bientôt!
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